Bulletin d'adhésion
2013

à imprimer et à retourner à :
Alsace Culture et Patrimoine
Pierre BERTRAND

19 rue de l'Europe
67560 ROSHEIM

 

Téléphone : 03 88 77 94 23
Courriel : alsculturepatrimoine@free.fr

NOM : ..............................................................................

Prénom : ..........................................................................

N°................ Rue .............................................................

Ville : ...............................................................................

Code postal .............................................

Téléphone : ............................................Fax.............................................

Courriel : .........................................................@......................................

adhère à l'Association "Alsace Culture et Patrimoine" en qualité de :
adhésion individuelle : 15€
adhésion couple : 20€
étudiant, chômeur : 10 €
donateur : 40 €

bienfaiteur : 50 € et plus

Date : .........../ ............./.............. Signature :